求助：重症颅脑损伤的护理和救治
求助：重症颅脑损伤的护理和救治
我的一位32岁的朋友4月14日晚21：45分，骑自行车横穿马路，被出租车从右侧偏后位置撞击，当即昏迷。
120急救检查结果：右锁骨骨折、肋骨骨折3根，双肺挫伤，多发颅骨骨折、颅内出血
重症颅脑损伤的特点是程度重，病情复杂，且并发症多，大多数都伴有不同程度的昏迷，因此患者可能会出现咳嗽及吞咽反射减弱或者消失而导致口腔分泌物或呕吐物误吸，误吸的反流物及体位性排痰困难引起交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，从而导致循环系统血流动力学改变而致使肺通气/血流比值失调，特别是肺泡通气不足，使重症颅脑损伤患者出现呼吸功能不全，加之颅内压升高致使脑血流锐减，更进一步加重了重症颅脑损伤患者的大脑缺氧，所以，在重症颅脑损伤的救治中，纠正患者的大脑缺氧，加强呼吸的护理就显得非常重要。在高原，由于环境缺氧，重症颅脑损伤的大脑缺氧的纠正较平原难度相对较大，所以，高原缺氧环境下重症颅脑损伤患者呼吸护理亦存在较大的难度，特别是高海拔地区重症颅脑损伤呼吸功能障碍患者难度就更大，我院驻守高海拔地区，常年接受大量的重症颅脑损伤患者，通过对我院收治的67例重症颅脑损伤患者病例的系统性回顾，现就护理体会报告如下。
1 临床资料
我院2003年1月～2005年12月我院收治的重症颅脑损伤患者67例，男56例，女11例；年龄16.5～52岁，平均38.5岁；开放性颅脑损伤15例，硬膜外血肿12例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤24例，多发性血肿13例，后颅窝血肿3例。49例行气管切开，经救治56例治愈出院，治愈率83.58%，11例死亡，病死率16.42%。
2 护理体会
2.1 早期的呼吸道护理 重症颅脑损伤患者由于颅内压的增高或应激因素，多数都会发生呕吐及消化道出血，加上多数患者都伴有不同程度的昏迷，因此患者可能会出现咳嗽及吞咽反射减弱或者消失而导致口腔分泌物或呕吐物误吸，所以，在患者入院初期一定要及时清除口腔内的分泌物、呕吐物及血凝块，取出义齿，使头偏向一侧，如有舌后坠，应用舌钳拉出，并于口腔放置通气道，如有呼吸窘迫或发绀出现，要立刻报告医生尽早行气管切开，为进一步救治争取时机。
2.2 吸痰护理
2.2.1 正确的吸痰方法 对于重症颅脑损伤患者，应每隔15min吸痰1次，每次吸痰时间不超过15s，负压不超过300mmHg（40kPa），插管深度以20～40cm为宜，将吸管曲折，阻断负压，待插到需要深度时，再缓慢放开，慢慢上提，左右旋转，边退边吸，动作轻柔，避免造成气道黏膜损伤；对于颅底骨折的重症颅脑损伤患者，禁止从鼻腔吸引，以免加重颅底损伤和大量脑脊液漏出及大量出血。
2.2.2 吸痰时注意监测呼吸、心率和血压 由于重症颅脑损伤患者多数都伴有不同程度的昏迷，气管正常反射消失，当吸痰过程中吸管刺激到气管隆突时，易引起反射性心率增快，呼吸骤停［1］，所以在重症颅脑损伤患者吸痰时，要同时监测心率、呼吸和血压。
2.3 气管切开的护理
2.3.1 有效地湿化呼吸道 由于高原空气干燥，加上气管切开后气管自身的湿化作用明显减弱或消失，痰液易变得黏稠甚至干结，阻塞呼吸道，影响正常呼吸，甚至引起细菌入侵繁殖，导致肺部感染，所以，气管切开的重症颅脑损伤患者应每4h气道湿化1次，可采用雾化吸入法，雾化液一般采用生理盐水40ml加庆大霉素4万u、地塞米松2mg，如痰液黏稠可加糜蛋白酶400u，雾化液温度以20℃为宜。
2.3.2 加强局部换药 气管切开处坚持每天至少换药一次，换药时要用生理盐水及碘酒、酒精对切口周围彻底消毒，并以生理盐水庆大霉素少量洒于切口上，再用纱布垫覆盖包扎，如纱布垫打湿或被污染，应及时更换，严密观察切口，防止感染。
2.4 氧疗的护理
2.4.1 避免持续高浓度吸氧或间断吸氧 持续高浓度吸氧容易导致氧中毒，间断吸氧可能导致高原地区重症颅脑损伤呼吸功能障碍患者的再缺氧损伤［2］。所以，高海拔地区重症颅脑损伤呼吸功能障碍患者吸氧时应该采取持续低流量吸氧，或者持续低流量吸氧间断给予高流量，或是持续高流量吸氧间断给予低流量，对于病情危重确需持续高流量吸氧者，建议持续时间不要超过24h/次，并严密观察是否有氧中毒出现［3］。
2.4.2 酒精湿化 乙醇具有消泡作用，能有效去除气道内的泡沫，降低气道阻力，改善肺通气，提高肺泡内氧分压，加大肺泡毛细血管膜两侧的氧分压差，促进氧的弥散，提高机体动脉血SaO2和PaO2［4～6］，从而更好地改善高海拔地区重症颅脑损伤呼吸功能障碍患者的机体缺氧状态，特别是大脑的缺氧状态，有利于患者康复。
综上所述，在高原缺氧环境下，虽然重症颅脑损伤患者（特别是高海拔地区重症颅脑损伤呼吸功能障碍患者）的呼吸护理难度大，但是笔者认为只要在护理工作中工作仔细，严格操作，应用准确而正确的方法进行呼吸道护理，在高海拔地区重症颅脑损伤患者的救治中一定能为医生赢得更多的时机，并进一步提高高海拔地区重症颅脑损伤的救治成功率，对帮助患者早日康复具有积极的意
［参考文献］
1 李莲芬，李莲飞.重型颅脑损伤并发急性肾功能衰竭32例的观察与护理.广西医学，2002，12（24）：2116.
2 郑必海，李素芝，牟信兵，等.快速进入高原幼猪再缺氧导致肺水肿2例.第三军医大学学报，2003，25（13）：1214.
3 周先利，蒋红梅，郑必海，等.高原脑水肿合并肺水肿65例护理体会.解放军护理杂志，2003，20（8）：65.
4 Dhanabal M，Ramchaneran R，Waterrnan MJ，et al.Endostatin induces endor?helial cell epoptosis.J Biol chem，1999，247（17）:11721.
5 刘美云，李爱玲，王克芳，等.急性肺水肿不同湿化剂吸氧疗效的实验研究.山东医科大学学报，2001，39（4）：332-333.
6 王克芳，高庆岭，刘美云.湿化剂改善肺水肿氧疗效果机理的实验研究.实用护理杂志，2001，17（9）：1-2.
1 临床资料
我院2003年1月～2005年12月我院收治的重症颅脑损伤患者67例，男56例，女11例；年龄16.5～52岁，平均38.5岁；开放性颅脑损伤15例，硬膜外血肿12例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤24例，多发性血肿13例，后颅窝血肿3例。49例行气管切开，经救治56例治愈出院，治愈率83.58%，11例死亡，病死率16.42%。
2 护理体会
2.1 早期的呼吸道护理 重症颅脑损伤患者由于颅内压的增高或应激因素，多数都会发生呕吐及消化道出血，加上多数患者都伴有不同程度的昏迷，因此患者可能会出现咳嗽及吞咽反射减弱或者消失而导致口腔分泌物或呕吐物误吸，所以，在患者入院初期一定要及时清除口腔内的分泌物、呕吐物及血凝块，取出义齿，使头偏向一侧，如有舌后坠，应用舌钳拉出，并于口腔放置通气道，如有呼吸窘迫或发绀出现，要立刻报告医生尽早行气管切开，为进一步救治争取时机。
2.2 吸痰护理
2.2.1 正确的吸痰方法 对于重症颅脑损伤患者，应每隔15min吸痰1次，每次吸痰时间不超过15s，负压不超过300mmHg（40kPa），插管深度以20～40cm为宜，将吸管曲折，阻断负压，待插到需要深度时，再缓慢放开，慢慢上提，左右旋转，边退边吸，动作轻柔，避免造成气道黏膜损伤；对于颅底骨折的重症颅脑损伤患者，禁止从鼻腔吸引，以免加重颅底损伤和大量脑脊液漏出及大量出血。
2.2.2 吸痰时注意监测呼吸、心率和血压 由于重症颅脑损伤患者多数都伴有不同程度的昏迷，气管正常反射消失，当吸痰过程中吸管刺激到气管隆突时，易引起反射性心率增快，呼吸骤停［1］，所以在重症颅脑损伤患者吸痰时，要同时监测心率、呼吸和血压。
2.3 气管切开的护理
2.3.1 有效地湿化呼吸道 由于高原空气干燥，加上气管切开后气管自身的湿化作用明显减弱或消失，痰液易变得黏稠甚至干结，阻塞呼吸道，影响正常呼吸，甚至引起细菌入侵繁殖，导致肺部感染，所以，气管切开的重症颅脑损伤患者应每4h气道湿化1次，可采用雾化吸入法，雾化液一般采用生理盐水40ml加庆大霉素4万u、地塞米松2mg，如痰液黏稠可加糜蛋白酶400u，雾化液温度以20℃为宜。
2.3.2 加强局部换药 气管切开处坚持每天至少换药一次，换药时要用生理盐水及碘酒、酒精对切口周围彻底消毒，并以生理盐水庆大霉素少量洒于切口上，再用纱布垫覆盖包扎，如纱布垫打湿或被污染，应及时更换，严密观察切口，防止感染。
2.4 氧疗的护理
2.4.1 避免持续高浓度吸氧或间断吸氧 持续高浓度吸氧容易导致氧中毒，间断吸氧可能导致高原地区重症颅脑损伤呼吸功能障碍患者的再缺氧损伤［2］。所以，高海拔地区重症颅脑损伤呼吸功能障碍患者吸氧时应该采取持续低流量吸氧，或者持续低流量吸氧间断给予高流量，或是持续高流量吸氧间断给予低流量，对于病情危重确需持续高流量吸氧者，建议持续时间不要超过24h/次，并严密观察是否有氧中毒出现［3］。
2.4.2 酒精湿化 乙醇具有消泡作用，能有效去除气道内的泡沫，降低气道阻力，改善肺通气，提高肺泡内氧分压，加大肺泡毛细血管膜两侧的氧分压差，促进氧的弥散，提高机体动脉血SaO2和PaO2［4～6］，从而更好地改善高海拔地区重症颅脑损伤呼吸功能障碍患者的机体缺氧状态，特别是大脑的缺氧状态，有利于患者康复。
综上所述，在高原缺氧环境下，虽然重症颅脑损伤患者（特别是高海拔地区重症颅脑损伤呼吸功能障碍患者）的呼吸护理难度大，但是笔者认为只要在护理工作中工作仔细，严格操作，应用准确而正确的方法进行呼吸道护理，在高海拔地区重症颅脑损伤患者的救治中一定能为医生赢得更多的时机，并进一步提高高海拔地区重症颅脑损伤的救治成功率，对帮助患者早日康复具有积极的意
［参考文献］
1 李莲芬，李莲飞.重型颅脑损伤并发急性肾功能衰竭32例的观察与护理.广西医学，2002，12（24）：2116.
2 郑必海，李素芝，牟信兵，等.快速进入高原幼猪再缺氧导致肺水肿2例.第三军医大学学报，2003，25（13）：1214.
3 周先利，蒋红梅，郑必海，等.高原脑水肿合并肺水肿65例护理体会.解放军护理杂志，2003，20（8）：65.
4 Dhanabal M，Ramchaneran R，Waterrnan MJ，et al.Endostatin induces endor?helial cell epoptosis.J Biol chem，1999，247（17）:11721.
5 刘美云，李爱玲，王克芳，等.急性肺水肿不同湿化剂吸氧疗效的实验研究.山东医科大学学报，2001，39（4）：332-333.
6 王克芳，高庆岭，刘美云.湿化剂改善肺水肿氧疗效果机理的实验研究.实用护理杂志，2001，17（9）：1-2.
最新热门问答
科室分类
呼吸内科 消化内科 神经内科 内分泌科 心血管内科 肾内科 风湿免疫 骨科 心胸外科 手外科 泌尿外科 烧伤科 脑外科 乳腺外科 肛肠外科 普外科 外伤科 胃肠外科 器官移植 心血管外科 妇科 产科 避孕流产 不孕不育 小儿内科 小儿外科 新生儿 小儿急救 眼科 口腔 耳鼻喉 肝病科 寄生虫 中医科 精神心理 药品 症状咨询 肿瘤科
呼吸内科 消化内科 神经内科 内分泌科 心血管内科 肾内科 风湿免疫 骨科 心胸外科 手外科 泌尿外科 烧伤科 脑外科 乳腺外科 肛肠外科 普外科 外伤科 胃肠外科 器官移植 心血管外科 妇科 产科 避孕流产 不孕不育 小儿内科 小儿外科 新生儿 小儿急救 眼科 口腔 耳鼻喉 肝病科 寄生虫 中医科 精神心理 药品 症状咨询 肿瘤科
